社区医疗团队助力辖区居民

拥有“稳稳”的幸福

(资料图)

彭浦新村街道社区卫生服务中心

这一项目荣获

“2023年度静安区社区特色服务项目”

静安区彭浦新村街道是一个典型的老龄化社区，60岁以上老龄人口超过45%。为了让这里的老人们生活更有质量，近年来，彭浦新村街道社区卫生服务中心不断加强社区医疗力量，将医疗资源送进社区、送进家门，让居民更有“医”靠。

除了送医上门，彭浦新村街道社区卫生服务中心重点聚焦老年人常见的慢性病所引发的安全隐患，为社区老人及其家属提供“跨前一步”的服务，助力辖区居民拥有“稳稳”的幸福。

脑卒中

又称脑中风，是老年人常见的慢性病之一，因其高发病率、高致残率和高死亡率的特征而越来越受到社会的关注。由于脑卒中患者往往伴随着认知功能障碍、肢体活动障碍而容易发生跌倒事件。跌倒事件不仅严重影响患者身心健康与生活质量，也给家庭和社会带来一定的负担。

如何让脑卒中患者不再遭受二次“伤害”，有效降低社区脑卒中患者跌倒发生？2020年，彭浦新村街道社区卫生服务中心推出“基于HFMEA开展社区脑卒中患者跌倒事件预控管理的安全实践项目”，依托家庭医生团队对辖区内脑卒中患者跌倒现状及发生原因进行调查，运用医疗失效模式与效应分析（HFMEA），系统性、前瞻性地分析社区脑卒中患者跌倒事件的潜在风险因素，并针对性地予以持续改进。该项目也荣获“2023年度静安区社区特色服务项目”。

团队协作与管理方面

该中心组建起由家庭医生、社区护士、康复治疗师、药剂师组建一支多学科协作团队，以所在的各卫生服务站为主要工作场所，实行“片区化”管理。所有团队成员均要进行包括脑卒中最新诊治技术、跌倒处理、跌倒危险因素与防范、早期康复治疗指南、脑卒中膳食指导等内容在内的岗前培训。

团队成员职责明确，相互协作。家庭医生负责脑卒中患者的病情评估，控制原发病（如药物治疗、转诊等）；护士负责入户环境评估、康复用具指导，执行各种治疗、跟踪病情控制情况及相关健康教育；康复治疗师主要负责对患者的机能进行评估，制订计划，康复指导；药剂师主要负责对药物进行指导。

应用信息技术方面

彭浦新村街道社区卫生服务中心构建无缝式管理模式，提高管理效果。利用信息技术，将工作的衔接环节更平稳地过渡，减少工作传递时出现的偏差。同时，通过中心网络平台使所在团队分管片区护士直接获取患者信息，干预时间得到前移。

在此期间，社区护士也担起了“团队纽带”的重任，组织团队成员进行共同评估、制订患者健康管理计划、随访时间等，并协调团队对干预效果欠佳患者进行讨论，进一步调整干预内容与频次。

科普教育与宣传方面

为了让社区老年患者及家属牢记相关知识点，近几年，来中心通过开展通俗易懂地科普教育及多形式科普宣传，巩固健康教育。例如，设计通俗易懂的《社区脑卒中防跌倒健康教育手册》；制作内容丰富的《手杖正确使用》视频科普作品，发明简单易操作的《一种轮椅的辅助装置》等。

接地气的防跌倒科普宣传不仅让居民们有所收获，还让医务人员感受到了自身的价值。这些作品也分别荣获 “中华护理学会”三等奖、“上海市护理学会优秀微视频科普作品”、“第十届上海市护理学会创新发明奖”三等奖。

在项目团队成员的的不懈努力下，脑卒中患者及家庭照顾者相关跌倒认知度、患者跌倒风险评估评分均高于首次入户评分，且对跌倒风险因素的掌握程度、跌倒风险评估值改善程度随着干预时间的延长而持续改善，跌倒发生率显著降低。

目前，脑卒中防跌倒管理模式已在区域内多个社区应用。下一步，彭浦新村街道社区卫生服务中心将进一步通过信息技术，订制个性化管理菜单，提高管理成效，使脑卒中患者远离跌倒，提高脑卒中患者及家属生活质量，让社区医务人员真正成为社区居民健康的“守门人”。

记者：罗欣悦

图片：由受访单位提供

编辑：陈月飏

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